兒童學習問題與學習不能

學習是人和動物在生活中獲得個體行為經驗的過程。我們通常所說的“學習”是指人類的學習。學生的學習是人類學習的一種特殊形式，是在教師的組織領導下，有目的、有計劃、有組織的進行。因此，與學生學習有關的各個環節：教師、學生、家庭、社會環境等都對學習及其過程有影響。就學生本人而言，主要是學習能力問題，即對知識的理解、組織、貯存及回憶等多方面的綜合能力。

當兒童在獲得知識上發生困難時，統稱為“學習問題”，其原因包括教授方法、學習方法、興趣、動力、情緒紊亂、環境條件不利、智力水平差等。

學習不能（1earning disability）（有人稱之為“學習困難”）一般分為二類：一類為普遍性無能，即精神發育遲緩引起者；二類指特殊性學習不能（special 1earning disability），是指智力正常或接近正常的兒童在一個或多個方面的學習成績與其智力水平所能期望的成績相比顯著落后。主要表現在聽、說、讀、寫、思維、拼音、數學運算能力差等諸方面。目前比較統一的看法是將“特殊性學習不能”作為“學習不能”論，因此，普遍性無能即被排除在外，本章也不予贅述。但“學習不能”這一名詞的應用似有不妥之處，“特殊學習障礙”一詞似乎更接近于實際，值得今后探討。

［病因］病因尚未完全明了，可能與以下因素有關。

（一）腦功能異常 根據近代研究，特殊學習不能多為先天性腦發育上的異常所致。另外，一些病人屬家族性的。

1．遺傳因素 小兒的個性、智力均受遺傳的影響，部分學習不能兒也有家族傾向。另外，某些染色體病、遺傳代謝病也與學習不能有關。例如部分Ducheme肌營養不良，XXY綜合征和XXX綜合征患兒，智商雖可大于70分，但通常有言語障礙，特別是閱讀和拼寫功能；Turner綜合征患兒智力一般正常，但操作性智商多偏低，畫人試驗、數學計算、左右分辨多有困難。

2．妊娠因素 胎兒慢性低氧血癥，宮內發育遲緩，分娩前出血，妊娠毒血癥時，小兒長大后可能與其多動、學習障礙、注意力分散、視覺-空間障礙等有關。妊娠期間感染、理化因素、特別是酒精、煙及其他成癮性藥物可導致小兒學習不能。

3．疾病 小兒早期患營養不良時，可能引起識別力和注意力方面的缺陷；糖尿病、風濕性關節炎、貧血等都會使小兒學習成績下降，記憶力、視覺-空間運動功能、動手能力以及手眼協調等發生障礙。

（二）藥物 巴比妥鹽類、三環類抗抑郁藥、茶鹼、苯妥英鈉、安定、利眠寧等可引起多動。常用的食品添加劑及著色劑酒石黃偶可引起多動。被動吸煙認為是多動，學習成績不良及某些軀體問題的一個原因。

（三）心理因素 父母及學校對兒童要求過高或相互矛盾可造成小兒心理上的沖突。兒童學習上的緊張情緒、怕失敗以及完成學業的強迫性愿望等可使兒童在心理上產生焦慮、緊張、阻滯、不感興趣等。各種心理因素可破壞兒童主動學習的企圖，影響了選擇性注意、記憶及認識活動，從而招致學習問題。

（四）環境因素 父母對兒童學習漠不關心；或因暫時學習成績不好受歧視，打罵；或性別歧視；或父母酗酒、家庭磨擦、父母離異；或父母的其它不良榜樣等都可造成小兒多動、注意力不集中、情緒低落及缺乏安全感。父母的教育水平及其對子女的教育方法也直接影響著小兒的精神狀態。以上諸多因素影響著兒童學習潛力的發揮，從而造成學習問題。

［臨床表現］本癥是學齡兒童的一種常見問題，其病發率達5％－10％，以小學2—3年級病發率最高，男孩多于女孩（6—10：1）。

特殊性學習不能，根據美國教育部門及公共法所給予的定義主要指兒童在有關理解或應用語言（口語或書寫文字）的基本心理方面存在一種或多種障礙，其可表現在傾聽，思考、講述、誦讀、書寫、拼音及數學演算等方面的能力不足。因而學習不能的基本類型主要有：①語言表達困難（聽、說困難）；①語言書寫困難（讀寫困難）；⑧數學學習困難；④推理困難（思維和概括困難）。不包括由于視力、聽力或運動障礙、智力遲緩、情緒紊亂或環境不利等引起的學習問題。

學習不能患兒主要有以下一種或多種缺陷。

（一）誦讀困難（dyslexia） 誦讀困難與特殊誦讀不能（specific reading disabi1ity）、發育性誦讀障礙（developmental reading disorder）等名詞的意義基本一致。但要與普通性誦讀落后（general reading backwardness）相區別，后者有長期的認識缺陷，并伴有運動、語言及其它方面的延遲。閱讀能力明顯落后于同齡兒童，無性別差異，其母平均智商往往偏低，家庭社會經濟條件差。而特殊誦讀不能患兒，通常沒有社會經濟問題，除偶爾有發音不清外，一般無運動或語言發育的遲緩現象，男孩多見（男女之比為4：1），西方國家比日本多10倍，說英語的國家比說拉丁語的國家多見。

這類兒童寫字慢，寫字時常扭動身體，扭歪面孔和伸舌頭。字母之間的距離過大或過小，常有字母的填倒現象（如把“p”寫成“b”）等。

（二）拼寫困難（spelling difficulty） 拼寫困難并不總與誦讀困難相伴，可能與發育延遲、注意缺陷、視聽障礙等有關。拼寫困難可能持續終生。

（三）數學學習困難 是指數學學業成績與其智力水平所能達到的成績相比有顯著性落后。主要表現在基本數學知識、原理、方法的掌握，數學運算的能力，實際生活中的數學應用等所出現的問題。

（四）推理困難 主要表現為思維和概括能力方面的不足。

除上述表現外，學習不能患兒尚有以下表現或缺陷。而這些功能上的缺陷或可成為學習不能的原因之一；有些則為學習不能的結果。

1．視覺－空間障礙 有視覺－空間障礙的兒童，由于缺乏精確的知覺辨別能力，致使常不能在某些背景上識別字或圖形，不能鑒別一個字是否反轉或倒轉，如對“上”與“下”，“6”與“9”，“b”與“d”等的分辨有困難；對類似的字難以區別，不能正確區別筆劃的長短、多少，如“天”與“夫”，“甲”與“田”，“大”與“太”等；有的對書寫的詞的位置順序理解困難，如不能區別“我打他”與“他打我”；有的缺乏空間定向能力，分不滑左和右。由于視覺。空間障礙，使之依靠視覺辨別能力的閱讀發生困難。

2．聽覺功能 障礙患兒聽力正常，但常有一種或數種聽功能缺陷，如聲音的混合、聲音的記憶和／或聲音的分辨等以致造成誦讀不能。如不能區別“兵”與“拼”；不能區別．近似的聲母或韻母等：對于長于5—6個詞的句子不能重復，常講出一些無意義的“詞”。

3．知覺轉換障礙 知覺轉換在學習過程中有重要作用，如聽寫就需要把聽覺刺激轉換為視覺形象。如果這種轉換功能有缺陷也可造成學習不能。

4．多動性行為與注意力分散 此為學習不能患兒經常伴隨的行為障礙。對于多動尚無確切的定義。有人建議多動的標準是：在需要保持秩序的場所如教室或飯桌上，做出無秩序的行為。但困難的是很難在正常與不正常之間劃個界限。另外，并非所有患兒都伴多動；相反，也不是所有多動患兒都有學習不能。這兩種情況都可單獨存在，也可并存，且可相互影響。

注意力分散是學習不能的另一行為障礙。由于上課聽不懂，對學習越來越不感興趣，于是小動作叢生，注意力不集中，致使學習成績每況愈下。

5。精細運動障礙 有些患兒有精細動作方面的障礙，表現為寫字與繪畫能力差，動作笨拙，鞋帶系不好，扣不好紐扣等。其與多動一樣，在正常與不正常之間沒有一個精確的界限，只能相對而言。

6．其他 尚有不少兒童伴有情緒障礙（易沖動、孤癖等）、社會適應不良等。且左利手或雙利手較一般兒童多見。

【診斷與鑒別診斷】首先根據病史、各種檢查結果判斷是否為學習不能，然后確定其性質。

（一）病史 除學習本身方面的改變外，尚要了解過去疾病史、母親妊娠史、分娩史、小兒藥物應用史等。并要了解入學年齡，教學與學習的條件和方法，父母文化背景及學習情況，家庭成員閱讀習慣、工作性質及興趣，父母對孩子的態度，孩子的性格、行為、興趣及學習的目的，孩子的發育狀況（特別是語言發育）等，以便區分特殊性學習不能與智力遲緩、情緒紊亂、環境因素等造成的學習問題。

（二）檢查 在一般體格檢查與神經系統檢查的基礎上，應注意對視力、聽力、構音、左利或右利、某些神經系統“軟體征”進行檢查，并根據病情進行腦電生理檢查、頭顱X線檢查及有關內分泌檢查等。

心理測試、語言與言語測試在學習不能的診斷中有重要意義。目前我國尚無有關學習方面的心理測試方法，可根據小兒的讀、寫、算等基本技能作出初步判斷。

1．一般智力測試最常用的是WISC-R，在學習不能患兒，IQ應在70分以上（如小于70分則為智能低下引起的普遍性學習不能）。其中的某些分測項目可用于推理分析能力的判斷以及視覺－空間運動力能的判斷。

2．學習成就測驗 學習不能患兒其總體智力水平正常，而學業成績較差（特別是讀、寫、計算）。通過對學習成就的了解，主要判斷以下四個方面的功能。

（1）語言能力和閱讀能力：可用閱讀方法作出判斷。讓患兒大聲誦讀一段文章（自己看書念或檢查者讀一句患兒跟著讀一句的方法），或與小兒交談，提出問題讓其回答等法進行。

（2）視覺-空間能力：可采用計算、繪畫、板形測驗，大小、深度及兩物體之間距離的判斷，并可采用寫字、認字、閱讀等方法。

（3）分析問題的能力：可用計算與閱讀、詞匯釋義、事物的理解及類同測驗等法進行判斷。

（4）運動的計劃與執行：寫字、迷津試驗等可較好地反映這方面的能力。

3．其他檢查 為檢查語言能力，可檢查有否失語及構音困難。感知運動測驗（如敲擊測驗、釘板測驗等）、成套心理測驗等有利于對腦功能的判斷。

鑒于目前尚無學習不能的診斷標準，以下幾條僅供參考。

1．智力檢查結果正常，IQ》70分。

2．與其他兒童有等同的學習機會，不是被剝奪了學習機會的兒童。

3．兒童在一個或多個方面的學業成績與其智力水平之間存在著嚴重差異，在排除了年齡因素和以前的教育經歷的影響之外，目前成績下降到低于兒童期望成績的50％。

4．其學習成績與其智力水平相比低兩個年級（或30個月）。鑒于國內目前尚無統一的學業成績測驗方法，可暫用年級考試成績（在所屬地區統一考慮成績通常不及格，并經主管教師的系統觀察確認小兒學習成績較其智力水平低30個月）。

5．經臨床檢查，排除了中樞神經系統器質性病變以及精神疾患（如兒童精神分裂癥、抑郁癥等）所造成的學習困難；也不包括由于視、聽及運動障礙、情緒紊亂或環境不利等引起的學習問題。

如具備3或4中的一條再加上其他各項即可考慮診斷。

當學習不能的診斷成立后，需進一步確認學習不能的性質（如誦讀困難、數學演算困難等），并判斷哪方面功能有缺陷（如視覺－空間運動功能缺陷，分析能力低下等），以便指導治療。如有可能，尋其致病的原因。

本癥要與以下癥候相鑒別：

（一）精神發育遲緩 一般通過病史了解，智力測驗（智商＜70分＝即可作出診斷。

（二）兒童多動綜合征 多動常為學習不能的癥狀之一，其可加重學習成績的進一步下降。兒童多動綜合征患兒智力一般正常，學習成績可能不好。故二者需要鑒別。可根據患兒學習成績，癥狀出現的先后次序，精神興奮劑（必要時）對注意力及學業成績的改善情況等作出鑒別。有時可能兩病并存，應同時診斷同時治療。

（三）兒童品行、情緒、環境不利造成的學習問題 主要根據病史，癥狀出現的先后以及心理測試，有關治療（如抑郁患兒給予三環類抗抑郁劑，環境不利時的環境改善等）的反應等作出鑒別。

［防治］對于學習不能的治療，常較困難，見效慢。有些兒童待發育成熟后，癥狀可能自行消失，有的則永遠不能消除，大多數仍有持續性的拼寫困難。

主要采用特殊教育，進行各種不同的專門訓練。對于有視覺－空間功能障礙者，可給予一些類似的圖形令其識別或臨摹，由簡至繁地反復練習。對于聽覺分辨困難者，可由簡至繁地給予系統的音調、節律等訓練。對于語言表達困難者，可由單詞至短句，逐步訓練。對于精細運動笨拙者，也應給予由簡至繁的運動技能訓練。

對于有明顯心理因素、環境不利等造成的學習問題者可采用環境調整、教育咨詢與支持性心理治療等。

另外，操作性處理法、生物反饋法等行為治療也可應用。

在進行教育治療時，總的方針是要盡早開始，創造條件做到個別化（即根據兒童本身存在的問題采取具體的有針對性的教育訓練方法）。訓練時最分步進行（即把教育計劃分成幾個小單元，以便容易學會，增強兒童學習的信心），不要貪多圖快。在訓練過程中要恰當地運用操作性處理法。

對學習不能患兒的治療要耐心，老師、家長及醫生要密切合作，共同執行教育計劃，堅持不懈。要向家長說明，藥物對學習不能本身無效，僅對伴隨的其他問題可考慮有關藥物治療。

預防應注意以下幾點：

1．在妊娠及分娩期間，盡量避免能夠造成小兒腦損傷的一切不利因素。

2。對嬰幼兒要加強系統保健，防治疾病，以保證精神體格的正常發育。

3。對兒童的教育，特別是早期教育，一定要注意教育方法，因材施教，教育內容及方法要適合小兒的年齡特點，否則容易挫傷其積極性，反會造成其學習問題。

4。消除造成學習問題的一切心理因素和環境因素，注意某些藥物的應用可能會招至多動及某些軀體問題。