成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院 新一代msus臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)

風(fēng)濕性疾病最常累及關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉、肌腱等，影像學(xué)檢查在其診斷與治療中起著十分重要的作用。

傳統(tǒng)X線檢查發(fā)現(xiàn)的骨骼、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變比較特異，但對早期病變的檢出敏感性較差，對軟組織損傷的判別也無太大幫助;CT檢查的敏感性好，但卻不能提供滑膜炎癥等活動性病變的信息，而且和X線一樣，患者存在暴露于電離輻射的風(fēng)險;磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)對骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的早期病變敏感，無輻射，成像質(zhì)量好，但設(shè)備昂貴，檢查費用高、時間長，有時不易被患者接受。超聲成像技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、無輻射的特點，目前已廣泛應(yīng)用于腹部、心血管、婦產(chǎn)科和淺表器官的診療過程。近年來隨著彩色多普勒、能量多普勒、寬景成像、三維超聲等超聲成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound，MSUS)在風(fēng)濕科中的應(yīng)用也日益廣泛。

醫(yī)學(xué)超聲波檢查是一種利用超聲波在人體內(nèi)反射、折射及吸收后產(chǎn)生不同影像的原理輔助臨床診療的手段，其分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)炎癥時的滑膜增厚及病變早期出現(xiàn)的骨侵蝕、骨贅病變等，并能夠?qū)崟r觀察肌肉、肌腱的運動情況，對局部病灶進(jìn)行定位，引導(dǎo)穿刺，與X線、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)相輔相成，對多種炎性關(guān)節(jié)病的早期診斷、監(jiān)測治療反應(yīng)均有重要意義。本文將對MSUS在幾種常見炎性關(guān)節(jié)中的應(yīng)用價值進(jìn)行簡單介紹。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

MSUS在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)領(lǐng)域的應(yīng)用最廣，研究也最多。MSUS對關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎和骨侵蝕檢出的敏感性和特異性均在90%以上。

1.1 關(guān)節(jié)腔積液

常規(guī)檢查手法會漏掉約1/3的中至大量關(guān)節(jié)腔積液，而超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的敏感性接近100%實時、動態(tài)的影像能指導(dǎo)臨床醫(yī)生床旁定位進(jìn)針的方向和深度，監(jiān)測穿刺的全過程，并指導(dǎo)關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)旁注射藥物。超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺的成功率為90%以上，而單純手法觸診引導(dǎo)的成功率不到50%，對于復(fù)雜關(guān)節(jié)(如肩、肘、踝或手、足小關(guān)節(jié))而言，觸診引導(dǎo)的成功率更低。

1.2 滑膜炎

普通X線片無法檢測滑膜，而滑膜增生在灰階超聲上多顯示為低回聲，不可移動，很難被壓縮，周邊的關(guān)節(jié)腔積液則顯示為無回聲，容易移動，可以壓縮，根據(jù)上述特征很容易鑒別二者。目前已有多個評分體系對滑膜增生的程度進(jìn)行半定量分級[3-4] 。能量多普勒技術(shù)還可以清楚地觀察滑膜的血供進(jìn)行半定量評價，從而間接地反映滑膜的炎癥程度，可為RA的診斷提供重要線索。多普勒技術(shù)不僅對探測早期關(guān)節(jié)病變的血流非常敏感，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有無炎性血流信號。以釓增強(qiáng) MRI發(fā)現(xiàn)的滑膜炎為金標(biāo)準(zhǔn)，能量多普勒探查滑膜炎的敏感性達(dá)88.8%，特異性為97.9%[6] 。多普勒技術(shù)探查的滑膜炎與組織病理學(xué)改變也相吻合，MSUS能在無臨床癥狀的關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)潛在的滑膜炎的證據(jù)，從而將寡關(guān)節(jié)炎重新分類為多關(guān)節(jié)炎。

歐洲和美國風(fēng)濕病學(xué)會一致把超聲確定的滑膜炎納入2010年RA最新分類診斷標(biāo)準(zhǔn)體系中。MSUS對腱鞘炎的發(fā)現(xiàn)也很有幫助，甚至有研究者認(rèn)為MSUS可以作為評價腱鞘炎的金標(biāo)準(zhǔn)方法。

1.3 骨侵蝕

骨侵蝕在超聲影像上表現(xiàn)為兩個垂直平面上觀察到的骨質(zhì)不連續(xù)(圖2)。MSUS可以在RA早期(3個月)發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，遠(yuǎn)早于普通X線片。Wakefield等發(fā)現(xiàn)，早期RA患者中(病程<1年)，msus發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕的數(shù)量是x線片的6.5>1 年的患者中，MSUS發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕數(shù)量也達(dá)到X線的3.4倍。國外一項研究以CT發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕為金標(biāo)準(zhǔn)，將X線片、MRI和MSUS進(jìn)行了對比，探查RA患者手第2～5掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSUS的敏感性為42%，其中對第2掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕探查的敏感性最高，為94%;MSUS的特異性為91%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過X線片。對早期RA患者進(jìn)行MSUS檢查能極早發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，并極早診斷和采取治療措施，以避免后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和肢體殘疾，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MSUS還可用于對達(dá)到臨床緩解的RA患者進(jìn)行隨訪，超聲影像上顯示滑膜多普勒血流信號即提示仍存在亞臨床炎癥，預(yù)示短期內(nèi)有病情復(fù)發(fā)或X線進(jìn)展的可能性，敏感性遠(yuǎn)高于臨床體格檢查，對于指導(dǎo)治療有重要幫助。

2 脊柱關(guān)節(jié)炎

脊柱關(guān)節(jié)炎好發(fā)于青年男性，病變進(jìn)展可發(fā)生脊柱畸形、強(qiáng)直。肌腱附著點炎盡管是脊柱關(guān)節(jié)炎的特征表現(xiàn)之一，但是無法被X線和CT識別。MSUS能發(fā)現(xiàn)肌腱增厚、鈣化、骨贅形成、肌腱回聲異常、血流增加以及滑囊炎、骨侵蝕等病理改變，比臨床檢查更敏感，在探查附著點炎方面，MSUS往往優(yōu)于MRI。能量多普勒可以鑒別炎癥性和非炎癥性附著點病變，輔助疾病的早期診斷。

3 骨關(guān)節(jié)炎

目前診斷骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)中，均采納普通X線片示骨贅形成作為放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而骨贅形成過程隱匿、緩慢，一旦出現(xiàn)則不可逆轉(zhuǎn)，采用普通X線不利于早期診斷和疾病的1級預(yù)防。骨關(guān)節(jié)炎的早期病理改變主要為軟骨的退化、變薄、鈣化等，這些改變均能間接通過MSUS反映，因此MSUS在骨關(guān)節(jié)炎的臨床和科研中的應(yīng)用也逐漸增多。MSUS可以探查關(guān)節(jié)軟骨的損傷、早期骨贅的形成和關(guān)節(jié)周圍組織如肌腱、韌帶、滑囊、半月板等的變化。骨贅在超聲影像上顯示為骨皮質(zhì)表面高回聲的隆起(圖3)，多出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁以及手的指間關(guān)節(jié)部位，與X線片的表現(xiàn)非常吻合。MSUS還能發(fā)現(xiàn)伴隨的滑膜肥厚和炎癥。研究發(fā)現(xiàn)：造影劑增強(qiáng)的超聲和釓增強(qiáng)MRI在膝關(guān)節(jié)炎癥的判斷上一致性很好。美國學(xué)者正在研究并制定手骨關(guān)節(jié)炎的超聲評分系統(tǒng)，初步結(jié)果已經(jīng)顯示出其相當(dāng)好的可行性，期待未來可以大規(guī)模地用于流行病學(xué)調(diào)查和療效監(jiān)測中。

4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

MSUS可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨上的尿酸鹽沉積(圖4)，這是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的病理改變，接近于臨床上通過關(guān)節(jié)腔穿刺發(fā)現(xiàn)尿酸鹽的金標(biāo)準(zhǔn);降尿酸治療后，關(guān)節(jié)軟骨上沉積的尿酸鹽會消失，超聲的變化與體內(nèi)尿酸水平變化相匹配，間接反映體內(nèi)尿酸池水平的變化。1/4至1/3無癥狀的高尿酸血癥患者通過MSUS也可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積、血流增加等炎癥改變，對這部分患者可早期干預(yù)，降低其痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險。超聲對關(guān)節(jié)周圍軟組織如肌肉、肌腱、韌帶的損傷和撕裂、血腫、膿腫等也非常敏感，并為外科的探查、干預(yù)提供影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，MSUS沒有創(chuàng)傷、無電離輻射、方便快捷、檢查費用低，可以多次重復(fù)檢查，便于實時診斷及監(jiān)測。但MSUS在國內(nèi)起步晚，主要服務(wù)于骨科和運動醫(yī)學(xué)，在風(fēng)濕科的應(yīng)用非常有限，大部分風(fēng)濕科和超聲科醫(yī)生對MSUS的了解較少，因此，目前亟需在國內(nèi)宣傳和普及MSUS的知識和應(yīng)用，推廣標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，