成都西部痛風風濕醫院新一代msus臨床應用數據
風濕性疾病最常累及關節及其周圍的肌肉、肌腱等，影像學檢查在其診斷與治療中起著十分重要的作用。
傳統X線檢查發現的骨骼、關節的結構改變比較特異，但對早期病變的檢出敏感性較差，對軟組織損傷的判別也無太大幫助;CT檢查的敏感性好，但卻不能提供滑膜炎癥等活動性病變的信息，而且和X線一樣，患者存在暴露于電離輻射的風險;磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)對骨關節系統的早期病變敏感，無輻射，成像質量好，但設備昂貴，檢查費用高、時間長，有時不易被患者接受。超聲成像技術具有無創、便捷、無輻射的特點，目前已廣泛應用于腹部、心血管、婦產科和淺表器官的診療過程。近年來隨著彩色多普勒、能量多普勒、寬景成像、三維超聲等超聲成像技術的不斷進步，肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound，MSUS)在風濕科中的應用也日益廣泛。
醫學超聲波檢查是一種利用超聲波在人體內反射、折射及吸收后產生不同影像的原理輔助臨床診療的手段，其分辨率高，可以發現炎癥時的滑膜增厚及病變早期出現的骨侵蝕、骨贅病變等，并能夠實時觀察肌肉、肌腱的運動情況，對局部病灶進行定位，引導穿刺，與X線、CT、MRI等影像學技術相輔相成，對多種炎性關節病的早期診斷、監測治療反應均有重要意義。本文將對MSUS在幾種常見炎性關節中的應用價值進行簡單介紹。
1 類風濕關節炎
MSUS在類風濕關節炎(rheumatoidarthritis，RA)領域的應用最廣，研究也最多。MSUS對關節腔積液、滑膜炎和骨侵蝕檢出的敏感性和特異性均在90%以上。
1.1 關節腔積液
常規檢查手法會漏掉約1/3的中至大量關節腔積液，而超聲發現關節腔積液的敏感性接近100%實時、動態的影像能指導臨床醫生床旁定位進針的方向和深度，監測穿刺的全過程，并指導關節腔內或關節旁注射藥物。超聲引導下關節腔穿刺的成功率為90%以上，而單純手法觸診引導的成功率不到50%，對于復雜關節(如肩、肘、踝或手、足小關節)而言，觸診引導的成功率更低。
1.2 滑膜炎
普通X線片無法檢測滑膜，而滑膜增生在灰階超聲上多顯示為低回聲，不可移動，很難被壓縮，周邊的關節腔積液則顯示為無回聲，容易移動，可以壓縮，根據上述特征很容易鑒別二者。目前已有多個評分體系對滑膜增生的程度進行半定量分級[3-4] 。能量多普勒技術還可以清楚地觀察滑膜的血供進行半定量評價，從而間接地反映滑膜的炎癥程度，可為RA的診斷提供重要線索。多普勒技術不僅對探測早期關節病變的血流非常敏感，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有無炎性血流信號。以釓增強 MRI發現的滑膜炎為金標準，能量多普勒探查滑膜炎的敏感性達88.8%，特異性為97.9%[6] 。多普勒技術探查的滑膜炎與組織病理學改變也相吻合，MSUS能在無臨床癥狀的關節中發現潛在的滑膜炎的證據，從而將寡關節炎重新分類為多關節炎。
歐洲和美國風濕病學會一致把超聲確定的滑膜炎納入2010年RA最新分類診斷標準體系中。MSUS對腱鞘炎的發現也很有幫助，甚至有研究者認為MSUS可以作為評價腱鞘炎的金標準方法。
1.3 骨侵蝕
骨侵蝕在超聲影像上表現為兩個垂直平面上觀察到的骨質不連續(圖2)。MSUS可以在RA早期(3個月)發現骨侵蝕，遠早于普通X線片。Wakefield等發現，早期RA患者中(病程<1年)，msus發現的骨侵蝕的數量是x線片的6.5>1 年的患者中，MSUS發現的骨侵蝕數量也達到X線的3.4倍。國外一項研究以CT發現的骨侵蝕為金標準，將X線片、MRI和MSUS進行了對比，探查RA患者手第2～5掌指關節骨侵蝕，結果發現MSUS的敏感性為42%，其中對第2掌指關節骨侵蝕探查的敏感性最高，為94%;MSUS的特異性為91%，遠遠超過X線片。對早期RA患者進行MSUS檢查能極早發現骨侵蝕，并極早診斷和采取治療措施，以避免后期出現關節的畸形和肢體殘疾，減輕患者家庭和社會的經濟負擔。MSUS還可用于對達到臨床緩解的RA患者進行隨訪，超聲影像上顯示滑膜多普勒血流信號即提示仍存在亞臨床炎癥，預示短期內有病情復發或X線進展的可能性，敏感性遠高于臨床體格檢查，對于指導治療有重要幫助。
2 脊柱關節炎
脊柱關節炎好發于青年男性，病變進展可發生脊柱畸形、強直。肌腱附著點炎盡管是脊柱關節炎的特征表現之一，但是無法被X線和CT識別。MSUS能發現肌腱增厚、鈣化、骨贅形成、肌腱回聲異常、血流增加以及滑囊炎、骨侵蝕等病理改變，比臨床檢查更敏感，在探查附著點炎方面，MSUS往往優于MRI。能量多普勒可以鑒別炎癥性和非炎癥性附著點病變，輔助疾病的早期診斷。
3 骨關節炎
目前診斷骨關節炎的標準中，均采納普通X線片示骨贅形成作為放射學標準，而骨贅形成過程隱匿、緩慢，一旦出現則不可逆轉，采用普通X線不利于早期診斷和疾病的1級預防。骨關節炎的早期病理改變主要為軟骨的退化、變薄、鈣化等，這些改變均能間接通過MSUS反映，因此MSUS在骨關節炎的臨床和科研中的應用也逐漸增多。MSUS可以探查關節軟骨的損傷、早期骨贅的形成和關節周圍組織如肌腱、韌帶、滑囊、半月板等的變化。骨贅在超聲影像上顯示為骨皮質表面高回聲的隆起(圖3)，多出現在膝關節的內側和外側髁以及手的指間關節部位，與X線片的表現非常吻合。MSUS還能發現伴隨的滑膜肥厚和炎癥。研究發現：造影劑增強的超聲和釓增強MRI在膝關節炎癥的判斷上一致性很好。美國學者正在研究并制定手骨關節炎的超聲評分系統，初步結果已經顯示出其相當好的可行性，期待未來可以大規模地用于流行病學調查和療效監測中。
4 痛風性關節炎
MSUS可以發現關節軟骨上的尿酸鹽沉積(圖4)，這是痛風關節炎的病理改變，接近于臨床上通過關節腔穿刺發現尿酸鹽的金標準;降尿酸治療后，關節軟骨上沉積的尿酸鹽會消失，超聲的變化與體內尿酸水平變化相匹配，間接反映體內尿酸池水平的變化。1/4至1/3無癥狀的高尿酸血癥患者通過MSUS也可發現尿酸鹽沉積、血流增加等炎癥改變，對這部分患者可早期干預，降低其痛風急性發作的風險。超聲對關節周圍軟組織如肌肉、肌腱、韌帶的損傷和撕裂、血腫、膿腫等也非常敏感，并為外科的探查、干預提供影像學依據。
綜上所述，MSUS沒有創傷、無電離輻射、方便快捷、檢查費用低，可以多次重復檢查，便于實時診斷及監測。但MSUS在國內起步晚，主要服務于骨科和運動醫學，在風濕科的應用非常有限，大部分風濕科和超聲科醫生對MSUS的了解較少，因此，目前亟需在國內宣傳和普及MSUS的知識和應用，推廣標準化操作規程，
